Capítulo 36
Tratado de Psiquiatría.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.
M. C. Ballesteros Alcalde, J. A. Aguado Mañas, C. Pérez Puente
Fuente:
http://www.psiquiatria.com
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de ansiedad en la infancia y
adolescencia tienen una alta prevalencia siendo, posiblemente, una de las categorías clínicas más frecuentes en estas edades, a pesar
de lo cual la investigación en este campo ha sido relativamente reciente. El hecho de que la ansiedad en
esta etapa de la vida pueda ser considerada como
una emoción propia de un estadio del desarrollo,
además de un síndrome o un síntoma asociado a numerosos cuadros clínicos, dificulta sin duda su estudio. Por otro lado, diferenciar la ansiedad normal de
la patológica es uno de los retos de la psiquiatría en
general. En el caso del niño hay que tener en cuenta,
asimismo, que determinadas reacciones de ansiedad
pueden considerarse normales a una edad y patoló-
gicas en otros momentos evolutivos.
Especialmente problemático es establecer los límites entre ansiedad normal y patológica, teniendo en
cuenta que muchas formas de ansiedad infantil no só-
lo son normales en determinadas edades, sino que
además desempeñan una importante función adaptativa en el desarrollo evolutivo. Para algunos autores,
la ansiedad patológica se definiría como una desviación cuantitativa, de manera que tan solo las formas
más extremas podrían diagnosticarse con seguridad,
persistiendo la dificultad para establecer a partir de
qué grado esta ansiedad se consideraría excesiva.
Otros mantienen, sin embargo, que no sólo existen
desviaciones cuantitativas, sino que algunas entidades
pueden ser cualitativamente diferentes de la ansiedad
considerada normal. Klein señala que para el diagnóstico de trastornos de ansiedad en la infancia, además del grado de malestar y la disfunción ocasionada,
es importante considerar la inflexibilidad de las respuestas afectivas del niño, la cual constituiría un importante indicador patológico (Klein, 1994).
También el estadio evolutivo en el que aparece la
ansiedad es un factor importante para distinguir la
ansiedad patológica: la ansiedad de separación, por
ejemplo, sería común en el primer año de vida, pero
no podría explicarse fácilmente en la adolescencia.
Finalmente, algunos estudios insisten en la importancia de incluir, como criterio diferencial entre ansiedad normal y patológica, el grado de disfunción y
repercusión socio-familiar y académica que los síntomas provocan en el niño, y no contemplan que pueda considerarse una ansiedad como anormal cuando
una cierta disfunción de estas áreas no está presente
(Klein, 1994; APA, 1994).
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO
DE ANSIEDAD Y CLASIFICACIONES ACTUALES
Si se revisan los términos y clasificaciones utilizados en los últimos años para designar y englobar los
trastornos ansiosos en la infancia y adolescencia es
muy posible que surja una inevitable confusión debido a la profusión de los mismos y a las diferentes
conceptualizaciones que subyacen en las principales
clasificaciones diagnósticas vigentes. Es por esto que
una breve revisión histórica de las mismas puede
ayudar a un acercamiento y mejor comprensión de
la situación actual.
A mediados del siglo XX la psiquiatría comunitaria, y fundamentalmente sus representantes americanos, estaban influenciados por los postulados de
Freud, el cual enfatizaba la importancia de las diferentes y características fases evolutivas del desarrollo
psicosexual del niño como generadoras de ansiedad,
y atribuía la psicopatología ansiosa al fracaso en la
resolución de los conflictos que surgen en el desarrollo evolutivo del niño (Livingston, 1996). De hecho,
fue Freud en 1854 quien definió nosológicamente la
“neurosis de ansiedad”, diferenciándola y separándola del concepto más amplio de “neurastenia”, que
hasta ese momento abarcaba todas las formas de ansiedad patológica, dándole la categoría de síndrome,
aunque todavía la consideraba de forma global, sin
distinguir diferentes formas de ansiedad (Díez, 1991).
En este contexto surge el DSM-I (APA, 1952) intentando unificar los divergentes criterios y clasificaciones existentes hasta aquel momento. Esta primera aproximación contenía un glosario descriptivo de
las diferentes categorías diagnósticas a las que denomina “reacciones” siguiendo la terminología de Meyer (Díez, 1991). Así la “Reacción psiconeurótica”
incluía: reacción de ansiedad, reacción disociativa,
reacción conversiva, reacción fóbica, reacción obsesivo-compulsiva y reacción depresiva. Implícitamente
el núcleo de todos estos trastornos era la ansiedad y
la manifestación clínica difería en función de los mecanismos de defensa y afrontamiento de los individuos (Livingston, 1996). Posteriormente su sucesor,
el DSM-II (APA, 1968) presentó una amplia subdivisión del concepto de neurosis, e incluyó amplias descripciones de síntomas y signos característicos de cada trastorno, renunciando a estructuras teóricas, aún
cuando todavía sin criterios diagnósticos específicos.
Sobre la base de importantes trabajos de investigación que durante los años siguientes se llevaron a
cabo, comenzaron a individualizarse diferentes trastornos de ansiedad en función de su sintomatología
clínica, antecedentes familiares, inicio y evolución.
Dichos estudios cristalizaron en los criterios diagnósticos del DSM-III (APA, 1980), que supusieron un
importante avance en la clasificación de los trastornos ansiosos. Un grupo de trastornos fue identificado como de “inicio en la infancia y adolescencia” y
de ellos, los que incluían la ansiedad como primera
manifestación: trastorno por ansiedad de separación, trastorno por evitación y trastorno por ansiedad excesiva, a los que se unían los trastornos ansiosos incluidos en la parte general y que también
pueden presentarse en la infancia: agorafobia con o
sin ataques de pánico, trastorno de pánico, fobia
simple y social, trastorno obsesivo compulsivo y
trastorno por estrés postraumático.
El trastorno por ansiedad de separación fue incluido en esta clasificación basándose en las aportaciones de numerosos estudios, sobre todo procedentes del ámbito escolar, que apoyaban la evidencia de
este síndrome aún cuando no se contaba con datos
suficientes que avalasen una entidad clínica propia.
Por otra parte, el trastorno por evitación surgió ante la necesidad de evitar la confusión que reinaba en
su predecesor, el DSM-II, con respecto a la categoría
diagnóstica “Reacción de retraimiento en la infancia
y adolescencia” y que incluía entre sus síntomas tanto el temor y la ansiedad ante relaciones sociales fuera del ambiente familiar, como la indiferencia a las
mismas. Aun cuando la manifestación clínica era similar, en cuanto que estos niños tendían a evitar las
interacciones sociales, parecía aconsejable diferenciar aquellos niños que presentaban intenso temor y
ansiedad ante desconocidos y que por otra parte manifestaban interés en mantener relaciones sociales
(trastorno por evitación), de aquellos en los que la característica principal era su indiferencia a las relaciones sociales (trastorno esquizoide de la infancia y
adolescencia en el DSM-III). En esta clasificación
aparece también por primera vez el trastorno por
ansiedad excesiva en la infancia, para dar cabida a
aquellos casos en los que aparecen síntomas inespecíficos de ansiedad y que no podían concretarse en
las entidades clínicas anteriormente descritas.
A pesar de las críticas recibidas por parte de algunos autores, fundamentalmente basadas en su concepción ateórica y, según algunos, excesivamente
descriptiva, la revisión que le siguió (DSM-III-R) incluyó pocas variaciones (APA, 1987).
En la versión más reciente, DSM-IV (APA, 1994),
de los trastornos de ansiedad de inicio más frecuente
en la infancia y adolescencia solamente se ha mantenido el trastorno de ansiedad por separación, utilizándose las mismas categorías diagnósticas para los
cuadros ansiosos, ya comiencen en la infancia o en
la vida adulta. El trastorno por evitación se ha incluido dentro de la fobia social en atención a sus
similitudes fenomenológicas, y el trastorno por ansiedad excesiva en el trastorno por ansiedad generalizada, ya que eran muchos los autores que hacían
notar la inexistencia de datos clínicos y experimentales suficientes para mantener que se trataba de una
entidad independiente y diferenciada del resto de los
trastornos de ansiedad; y el solapamiento que existía
entre varias categorías diagnósticas, principalmente
con el trastorno por ansiedad generalizada, era considerable (Klein, 1994).(...)
