TRATADO DE PSIQUIATRÍA.
Capítulo 11
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol
Fuente: http://www.psiquiatria.com
P. A. Soler Insa, J. Sanahuja Solans, A. Mengual Prims
RESUMEN:
INTRODUCCIÓN
A
pesar de la magnitud del los problemas sanitarios provocados por el consumo de
bebidas alcohólicas y su antigüedad, el alcoholismo (o dependencia del alcohol) no
ha estado considerado por la Medicina como una
entidad clínica (enfermedad o trastorno) hasta muy
recientemente. Tradicionalmente la Medicina ha
estudiado las patologías debidas al consumo-abuso
de bebidas alcohólicas (somáticas o psiquiátricas), o
ha considerado al alcoholismo (y a las demás drogodependencias) como síntomas (secundarios a
trastornos de personalidad o a otras patologías psí-
quicas).
Es en 1952 cuando aparece el DSM-I (1) que
acepta el trastorno mental denominado “adicción al
alcohol”. Entre ese mismo año y 1960 Jellinek
publicó diversos trabajos conceptualizando al alcoholismo como “enfermedad” (2,3). Para Jellinek la “enfermedad alcohólica” era consecuencia del uso prolongado que desembocaba en la pérdida de control
del uso y en perjuicios personales o sociales.
Para la Organización Mundial de la Salud la conceptualización del alcoholismo como entidad nosoló-
gica se concreta también entre los años 60 y 70
(4,5).
En España autores como Pérez-Martorell, Piqueras,
Bogani, Santo-Domingo, Alonso-Fernández, Freixa y
Bach estudiaron la problemática y fueron pioneros en
la difusión del concepto y en la puesta en marcha de
programas terapéuticos (6-10).
Después de la publicación de los Criterios Diagnósticos de Investigación (11) en 1975 y las diferentes versiones de las Clasificaciones Internacionales
de Enfermedades (CIE) y DSM (hasta la actual, IV
versión) la CIE-10 (12), en el capítulo V (Trastornos
Mentales y del Comportamiento), clasifica los trastornos debidos al consumo de psicotropos en las secciones de la F10 a la F19. La F10 corresponde a los
“debidos al alcohol”, y comprende:
F10.0. Intoxicación aguda.
F10.1. Consumo perjudicial.
F10.2. Síndrome de dependencia.
F10.3. Síndrome de abstinencia.
F10.4. Síndrome de abstinencia con delirium.
F10.5. Trastorno psicótico.
F10.6. Síndrome amnésico.
F10.7. Trastorno psicótico residual y tardío.
F10.8. Otros trastornos mentales inducidos por el
alcohol.
F10.9. Trastorno mental o del comportamiento
sin especificar.
Los criterios clínicos para cada diagnóstico se incluyen en el correspondiente apartado dentro del capítulo.
Por consumo perjudicial (F10.1) se entiende
aquél que está afectando a la salud física o mental,
sin cumplir los criterios ni de dependencia ni ningún
otro de los señalados dentro de F10.
CONCEPTO Y DIAGNÓSTICO
DE DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
La enfermedad alcohólica ha sido clasificada inicialmente (DSM-I) entre las sociopatías; posteriormente, considerada más desde un modelo médico,
su diagnóstico se circunscribió a la existencia de dependencia física (tolerancia y síndrome de abstinencia). Desde el DSM-III-R se ha conceptuado más como un cuadro sindrómico caracterizado por un
patrón patológico de uso con consecuencias médicas
y sociales para el afectado. En la CIE-10 se cita expresamente como síndrome de dependencia, que
para su diagnóstico requiere la existencia de intenso
deseo de consumir (dar prioridad al consumo), consecuencias para el sujeto y, lo más básico y específico, pérdida de la capacidad de control del uso (PCCU). En efecto la PCCU probablemente define
mejor que cualquier otro aspecto la dependencia de
cualquier droga y es sobre ese aspecto, especialmente, hacia dónde deben dirigirse los interrogatorios a
los supuestos sujetos dependientes.
Es característico que el sujeto dependiente, víctima de un intenso (a veces irresistible) deseo de consumir, abandone otras actividades (antes consideradas placenteras) y dedique tiempo a la obtención y
consumo de bebidas alcohólicas (actividad que se
convierte en prioritaria o “principal”), y todo ello aún
siendo consciente de que el consumo comportará
consecuencias negativas a nivel personal o social.
La existencia de tolerancia y abstinencia somática
clarifican el diagnóstico pero no son requisitos indispensables para el mismo.
Las pautas para el diagnóstico indicadas en la
CIE-10 obligan, para poder realizar el diagnóstico de
dependencia, a la presencia de por lo menos tres de
los siguientes síntomas en el último año:
a) Deseo intenso de consumir bebidas alcohólicas;
b) Disminución de la capacidad para controlar el
comienzo o la finalización del consumo de bebidas
alcohólicas;
c) Signos de abstinencia de alcohol en algún momento o utilización de otras sustancias para impedir
su aparición;
d) Aparición de tolerancia;
e) A causa del consumo de alcohol se han abandonado otras actividades antes placenteras, o se dedica
más tiempo que antes a obtener, consumir y recuperarse del consumo de alcohol;
f) El consumo de bebidas alcohólicas persiste a pesar de la conciencia de perjuicio que ocasiona a uno
mismo (daño físico o mental).
El DSM-IV (13) sigue idénticos criterios.
Como siempre que se diagnostica un síndrome de
dependencia, es obligado investigar el consumo per-
judicial o dependencia de otras sustancias (circunstancia frecuente). Es recomendable también investigar la existencia de automedicación o abuso de otras
sustancias no psicotropas (analgésicos, etc.), que deberán codificarse como F55 (y un cuarto dígito para
especificar el tipo de sustancia).
EPIDEMIOLOGÍA DEL ALCOHOLISMO
El consumo de alcohol puro por habitante y año ha
ido creciendo en España en las últimas décadas. Actualmente se consume un 116% más que en 1940; el
consumo de cerveza ha aumentado un 2.500% en
ese período, y el de licores destilados un 96% (14).
Todos los estudios epidemiológicos más recientes
sobre abuso y dependencia del alcohol realizados en
países occidentales constatan que éste es un problema creciente, cada vez más grave, y cada vez más
propio de personas jóvenes, entre 15 y 30 años de
edad.
Encuestas realizadas en Catalunya indican que un
10% de los jóvenes entre 15 y 29 años consumen
más de 525 ml de alcohol puro a la semana (equivalente a 75 ml diarios) y que un 25% de estos realiza
todo el consumo durante el fin de semana (14).
Nuevas formas de consumo han aparecido, especialmente entre adolescentes, como el uso de alcohol
con un “patrón-droga” durante los fines de semana,
es decir con intención de intoxicarse.
También es cada vez más frecuente el uso conjunto de bebidas alcohólicas y otras sustancias, psicofármacos o drogas ilegales.
Aunque desde un punto de vista intercultural aún
prevalece el alcoholismo masculino en los últimos
tiempos éste trastorno ha aumentado mucho entre
las mujeres.
Según las encuestas del Ministerio de Sanidad y
Consumo la edad promedio de inicio en el uso de
bebidas alcohólicas se sitúa actualmente alrededor de
los 13 años, y un 10% de la población efectúa un
consumo excesivo o de alto riesgo (18% de los varones y 2% de las mujeres). Por edades los grupos de
más riesgo son los de 45-64 y 16-24 años de edad,
por ese orden (15).
En cualquier caso, la tópica imagen del alcohólico
anciano y marginal es sólo una fantasía (16).
El estudio ECA (16) no sólo demostró que los problemas por abuso o dependencia de alcohol ocupaban el primer lugar en prevalencia entre los 15 diagnósticos psiquiátricos investigados, sino que afectaba
entre un 7-14% de la población general (13,6 a lo
largo de la vida) (17). El mismo estudio demostró que
únicamente un 3% de los alcohólicos eran indigentes
y que la prevalencia disminuía a partir de los 55 años
de edad.
“El alcohólico medio está casado y tiene un trabajo
y una vivienda alejada de los barrios bajos. El alcohó-
lico medio puede encontrarse en la mayoría de las fa-
milias o lugares de trabajo, a nuestro alrededor... Los
alcohólicos medios no se encuentran al borde de la
catástrofe, aunque en el momento en que se identifican y se tratan, la mayoría de ellos hayan llegado a
ese punto...La edad promedio de inicio del alcoholismo se sitúa a lo largo de la segunda década de la vida,
tanto para hombres como para mujeres...” (18).
La mayoría de los estudios estima que el riesgo a
lo largo de la vida de padecer dependencia del alcohol es en la actualidad aproximadamente del 9-10%
para los varones y del 3-5% para las mujeres; el mismo riesgo para alcanzar un consumo perjudicial sería
prácticamente el doble.
Freixa ha realizado recientemente una completa
revisión de los datos epidemiológicos referidos a
nuestro país (19); en la misma se indica que la mortalidad global, en España, atribuible a la ingesta de
bebidas alcohólicas es de unos 25.000 casos año.
Entre un 70-80% de las cirrosis hepáticas son de origen alcohólico.
El suicidio es tan frecuente entre los alcohólicos
como entre los depresivos. Además el cáncer de origen alcohólico, la hipertensión, la enfermedad ulcerosa, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la
miocardiopatía y otras patologías médicas, junto a
los accidentes laborales y de tránsito, y la violencia,
contribuirían a esas cifras de mortalidad.
La prevalencia de los alcohólicos visitados en la
práctica clínica (asistencia primaria) varía según los
estudios entre el 25 y el 50%, y la elevada comorbilidad física y psiquiátrica ocasiona un elevado uso de
servicios sanitarios y bajas laborales. Problemas psí-
quicos y bajas laborales también son más frecuentes
entre quienes conviven con los dependientes del alcohol.
Los estudios sobre prevalencia de problemas relacionados con el alcohol en los servicios de Medicina
de los Hospitales Generales, en España, dan cifras entre el 15 y el 35% (20-23). Las cifras varían según el
método utilizado para la detección de casos o el diagnóstico y el tipo de servicios hospitalarios investigado.
