PSIQUIATRÍA
ARTÍCULO ORIGINAL
FUENTE: http://www.nejm.org
Los antipsicóticos de acción prolongada risperidona oral y en la esquizofrenia inestable
N Engl J Med 2011; 364:842-851 03 de Marzo de 2011
La causa más común y potencialmente remediables de fracaso del tratamiento en pacientes con esquizofrenia es la falta de adherencia a los medicamentos orales prescritos. 1,2 por garantizar unos niveles sostenidos de medicamento en la sangre, de acción prolongada inyectable de entrega puede mejorar el cumplimiento y control de los síntomas y reducir la tasa de recaída y hospitalización. 2-5
En los Estados Unidos, el primero de segunda generación agente antipsicótico que se facilitará en un sistema de entrega de inyectables de acción prolongada fue la risperidona (Risperdal Consta, Ortho-McNeil Janssen). Long-risperidona inyectable puede causar menos síntomas extrapiramidales que los agentes de acción prolongada inyectable antipsicóticos de primera generación. 6
Un ensayo aleatorio mostró la eficacia de la risperidona de acción prolongada inyectable sobre el placebo en pacientes con esquizofrenia, 7 y antes y después de los estudios han demostrado la tolerabilidad de cambiar de vía oral a largo risperidona inyectable, con mejoría de los síntomas y el uso del hospital reducido. 8 -11 Estos estudios incluyeron pacientes clínicamente estables y carecían de grupos aleatorios de control. Tres ensayos con asignación al azar, que también incluían a pacientes con enfermedad estable no mostró ninguna ventaja de los de acción prolongada terapia con risperidona inyectable en el tratamiento oral. 12-14
En este ensayo, que incluyó pacientes con enfermedad inestable, la hipótesis de que a largo risperidona inyectable sería superior en la reducción del riesgo de hospitalización por hasta 2 años, en comparación con la elección de un psiquiatra de un antipsicótico por vía oral.
MÉTODOS
Los participantes
Los pacientes fueron elegibles para participar en el estudio si tenían 18 años de edad o más, tenían un diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo según la evaluación con el uso de la Entrevista Clínica Estructurada sobre la base de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , 15 y estaban en riesgo de hospitalización psiquiátrica como lo demuestra la hospitalización psiquiátrica actual, la hospitalización en los últimos 2 años, o el mayor uso de servicios de salud mental para prevenir una recaída, como juzgados por los presidentes de estudio (los dos primeros autores). Los criterios de entrada originales requirieron hospitalización en el año anterior, pero se ampliaron para mejorar la contratación (véase el estudiode protocolo , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: desintoxicación en el mes anterior, informó la intolerancia a las inyecciones de risperidona pasado o intramuscular, el tratamiento actual con largo antipsicóticos inyectables de acción, la clozapina por vía oral, la warfarina, o una combinación de estos agentes; condiciones médicas graves, situaciones inestables de vida; y una historia de asalto o conducta suicida que requieren una intervención urgente.
La asignación al azar
La aleatorización se llevó a cabo de forma centralizada y estratificada de acuerdo al sitio debido a las diferencias de prácticas posibles. La aleatorización se llevó a cabo con el uso de bloques al azar permutados de tamaño variable para asegurar un equilibrio aproximado con el tiempo.
Grupos de tratamiento
Los pacientes asignados al azar a largo risperidona inyectable se observaron clínicamente por una enfermera del estudio cada 2 semanas durante el primer mes y luego mensualmente. Todos los pacientes fueron atendidos mensualmente por su psiquiatra y la enfermera. Sobre la base de las guías de consenso, 17 de larga acción de risperidona inyectable se administra por vía intramuscular en una dosis inicial de 25 mg cada 2 semanas. Incrementos de la dosis de 12,5 mg se les permitía cada 4 semanas según el criterio del psiquiatra que lo trata, hasta la dosis máxima aprobada de 50 mg.
Concomitante de medicamentos psicotrópicos (es decir, ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos orales y estabilizadores del humor) y los medicamentos anticolinérgicos se les permitió.
Los participantes del grupo de control siguió recibiendo la terapia antipsicótica oral, según lo prescrito por su médico tratante. El tratamiento de los psiquiatras se les dio un resumen de los intervalos de dosis óptimas para antipsicótico oral y agentes anticolinérgicos, con base en las recomendaciones publicadas. 18
Medidas
Blinded evaluaciones de videoconferencia se realiza cada 3 meses sobre las medidas de los síntomas, calidad de vida y funcionamiento.
Malestar psicológico subjetivo se midió con el uso de las subescalas de la depresión y la ansiedad del Índice de Breve de Síntomas (en una escala de 0 a 4, con los puntajes más altos indican una mayor angustia). 24
Calidad de vida y el funcionamiento social
La calidad de vida se midió con el uso de la Calidad de Heinrichs-Carpenter de la Escala de la vida (de 0 a 120, con las puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida) 25 y la escala de Rendimiento Personal y Social (que van desde 1 a 100, con una mayor resultados que reflejan un mejor funcionamiento), 26 de este último proporciona una apreciación global del funcionamiento social. Ambos fueron administrados por los asesores de videoconferencia que no tenían conocimiento de las asignaciones de fármaco del estudio.
Salud relacionados con la calidad de vida se evaluó con el uso de la Calidad de Bienestar escala (de 0 a 1, con puntuaciones más altas indican un mayor bienestar), 27 que ha sido validado para su uso en la esquizofrenia. 28
Uso de Sustancias
Al examen, los médicos y los pacientes se les preguntó si el abuso de sustancias es un problema.El consumo de alcohol y drogas en los últimos 30 días se evaluó con el uso del alcohol y de drogas índices compuestos del Índice de Severidad de la Adicción (en una escala de 0 a 1, con puntuaciones más altas indican problemas más graves). 29
Efectos secundarios
Los efectos neurológicos secundarios fueron medidos con el uso de tres escalas. 30-32 La disfunción sexual se midió con los elementos de la Escala de Experiencia antipsicóticos Novela medicamentos (de 0 a 4, con puntuaciones más altas indican peores efectos secundarios) (Ames D: comunicación personal) .
RESULTADOS
Los participantes del estudio
En total, 1.045 pacientes fueron evaluados en 19 centros médicos del VA entre 2006 y 2009, dando una muestra analítica final de 369 pacientes ( Figura 1 FIGURA 1
inscripción, asignación al azar, y el seguimiento de los pacientes del estudio.). Cinco sitios abandonaron el estudio debido a la contratación insuficiente. Los participantes fueron hospitalizados en el momento de la aleatorización (40%), había sido hospitalizado en los últimos 2 años (55%), o ha tenido uso reciente servicio de lo que indica un aumento del riesgo de hospitalización (5%). Momento de la selección, los problemas con la adherencia a medicamentos se reportaron el 64% de los pacientes, el 43% de los pacientes reportaron problemas por sí mismos y en el 60% de los casos, los problemas fueron reportados por los médicos. Activos con problemas de alcohol o el consumo de drogas se registraron el 37% de los pacientes, el 25% fueron reportados por los participantes y el 36% fueron reportados por sus médicos. No hubo diferencias significativas entre los grupos al inicio de esta muestra de ancianos veteranos de sexo masculino (cuadro 1 del anexo complementario , disponible en NEJM.org).
inscripción, asignación al azar, y el seguimiento de los pacientes del estudio.). Cinco sitios abandonaron el estudio debido a la contratación insuficiente. Los participantes fueron hospitalizados en el momento de la aleatorización (40%), había sido hospitalizado en los últimos 2 años (55%), o ha tenido uso reciente servicio de lo que indica un aumento del riesgo de hospitalización (5%). Momento de la selección, los problemas con la adherencia a medicamentos se reportaron el 64% de los pacientes, el 43% de los pacientes reportaron problemas por sí mismos y en el 60% de los casos, los problemas fueron reportados por los médicos. Activos con problemas de alcohol o el consumo de drogas se registraron el 37% de los pacientes, el 25% fueron reportados por los participantes y el 36% fueron reportados por sus médicos. No hubo diferencias significativas entre los grupos al inicio de esta muestra de ancianos veteranos de sexo masculino (cuadro 1 del anexo complementario , disponible en NEJM.org).Tratamiento y Seguimiento de las evaluaciones
Para los pacientes asignados a recibir y largo risperidona inyectable, a las 6 semanas, 86% de las dosis de inyección fueron de 25 mg, 11% eran 37,5 mg, y 3% eran 50 mg, con un promedio de 1,8 inyecciones por mes. Durante el resto de la prueba, el 17% de las dosis fueron de 25 mg, 31% fueron de 37,5 mg, y el 50% son de 50 mg, con un promedio de 1,5 inyecciones al mes (los porcentajes no suman 100 debido al redondeo). Durante las primeras 6 semanas, el 40% de los pacientes tratados con risperidona de acción prolongada inyectable recibieron concomitantemente antipsicóticos orales. Durante el resto de la prueba, el 32% de las inyecciones fueron acompañadas por las recetas de antipsicóticos orales durante el mismo mes.
DISCUSIÓN
Este estudio aleatorizado y controlado mostró que en pacientes de alto riesgo con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, risperidona de acción prolongada inyectable no fue superior a los antipsicóticos orales con respecto al resultado primario de tiempo de hospitalización, o múltiples medidas estándar de los síntomas, la calidad de vida , los efectos secundarios, o uso del servicio.Un mayor número de eventos adversos fueron reportados por el grupo de risperidona inyectable.Estos eventos incluyeron principalmente el lugar de inyección, dolor de cabeza fenómenos, y los signos y síntomas extrapiramidales, lo que sugiere que los pacientes que reciben medicamentos por vía oral de forma flexible puede ajustar su consumo de medicamentos para evitar tales efectos negativos. La duración del tratamiento con acción prolongada risperidona inyectable no fue significativamente más larga que la duración del tratamiento con antipsicóticos orales.
Por último, aunque nuestro objetivo de la muestra revisada fue de 450 sujetos, se incluyeron sólo 382 sujetos, y se dispone de datos de sólo 369, porque de abandono escolar temprano. Los patrones de deserción escolar y tamaños de muestra fueron similares a los de los ensayos de esquizofrenia anteriores. 36,37 Nuestro estudio no mostró la superioridad de la risperidona de acción prolongada inyectable, pero los intervalos de confianza para el tiempo de hospitalización fueron bastante amplio (hazard ratio, 0,87; 95 % CI, 0,63 a 1,20), y el estudio no era lo suficientemente grande como para excluir las diferencias moderadas entre los grupos.
Apoyado por el Programa de Veteranos de Asuntos de Estudios Cooperativos y una subvención sin restricciones de Ortho-McNeil Janssen Asuntos Científicos.
Formas de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
En este artículo (10.1056/NEJMoa1005987) se ha actualizado el 7 de marzo de 2011, en NEJM.org.
FUENTE DE INFORMACIÓN
Desde el Consejo de Asuntos de Veteranos (VA) de Nueva Inglaterra, Enfermedad Mental, Educación Centro de Investigación y Clínica, VA Connecticut Healthcare System, West Haven, y la Escuela de Medicina de Yale, New Haven, CT (RAR, JHK), la de Massachusetts de los Veteranos de Epidemiología e Información de la Investigación Centro de Estudios VA Programa Cooperativo Centro de Coordinación, de Boston (RL, LF, DV, acero inoxidable, MHL), la VA Economía de la Salud del Centro de Recursos, Menlo Park, CA (PGB), y la Administración de Veteranos de Estudios Cooperativos del Programa de Investigación Clínica de Farmacia Centro de Coordinación, de Albuquerque, NM (JEV).
Dirección para la solicitud al Dr. Rosenheck en la Enfermedad Mental de Nueva Inglaterra VA, Educación Centro de Investigación y Clínica, VA Connecticut Healthcare System/151D, 950 Campbell Ave., West Haven, CT 06516, o en robert.rosenheck @ va.gov .
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